YATAK YARASI (DEKUBİTUS ÜLSERİ,BASI ÜLSERİ) NEDİR, NASIL OLUŞUR,NASIL TEDAVİ EDİLİR?     

       Uzun süre sırtüstü yüzüstü veya yan yatma sonucunda basınç altında kalan bölgelerde oluşan yaralardır.Genellikle yaşlı hastalarda görülen durum yanısıra eşlik ettiği nörolojik defektler,beslenme bozukluğu, immun sistemdeki yetersizlik , şuurun yerinde olmaması, idrar ve gayta kontrol yetersizliği,eşlik eden yara iyileşmesini olumsuz etkileyen hastalıklar(şeker hastalığı gibi) alınan tedaviler(kemoterapiler) bu basit şekilde başlayan yaranın kısa zamanda derin enfekte ülserlere dönüşmesine ve hatta vucut içi boşluklara kadar ilerlemesine sebep olmaktadır.

      Hastaların yaklaşık %70 den fazlası 70 yaşın üzerinde olup bu yara sebebiyle   hastayı kaybetme riski yüksektir. Normalde herhangi bir yara 15- 20 gün içerisinde iyileşmesi gerekirken yukarıda belirttiğim nedenler ve yara basıncın devam etmesi, aynı tarafa yatan hastada oluşan doku ödemi(dokunun kanlanmasını oldukca bozar) idrar ve gaytadan bulaşan mikroorganizmalarla enfekte olması yarayı kronik ilerleyici duruma dönüştürür.Yaranın ilk oluşum zamanında   deride görülen değişiklikler aslında buz dağının görülen kısmıdır.Doku hasarının çoğu deri altında başlar ve daha sonra deri yüzeyinde kendini   gösterir.   

       YATAK YARASI NASIL OLUŞUR?

         Öncelikle yatak yarasının nasıl oluştuğunu bilmek problemin çözümü için şarttır

Dokularımız son olarak kapiller damarlarlar tarafından kanlanır. Nasıl ki içinden su geçen bir hortumun üzerine içindeki suyun basıncından daha yüksek basınçla basarsak hortumdan su akmaz olursa aynı şekilde kapiller damarlar üzerine kapiller kan basıncından daha yüksek basınca maruz kalırsa kan akımı kesilir. Bu kesintinin süresi ve basıncın büyüklüğü yatak yarası oluşum sürecini etkiler yani basınç ne kadar yüksek olursa yatak ülseri o kadar kısa sürede ve şiddetli oluşur. Basınç 45mm Hg den küçük ise sadece küçük venüllerde tıkanma kapanma oluşur. Basınç 45mm Hg den büyükse arteriollerde tıkanmalar ve iskemi oluşur.Örneğin 70mm Hg basınç altında 2 saat içinde dönüşümsüz doku hasarı meydana gelir  

        Günlük hayatımızda otururken uzanırken ve hatta uyurken bilinçsizce yaptığımız vucut hareketleri, dönmek,   postur değiştirmek bir bakıma fizyolojik korunma mekanizmasıdır .Böylece vucudun herhangi bir bölgesi uzun süre basınç altında kalmaz.Fakat özellikle yaşlı, merkezi ve periferal sinir sisteminde hasar olan hastalarda bu fizyolojik savunma mekanizması bozulmuş olduğundan vucudun özellikle yere temas eden bölgeleri uzun süre basınç altında kalmakta ve iskemik hasarla beraber hızla yatak yarası oluşmaktadır.Ve bu tip iskemik yaralarda kolaylıkla bakteriyel enfeksiyon gelişmektedir.

       YATAK YARALARI (DEKÜBİTUS ÜLSERLERİ) OLUŞMA BÖLGELERİ;

      Yazımın başında belirtiğim gibi dekübitus ülserleri vucudun yerle temas eden, basınç altında kalan özellikle kemik çıkıntıların üzerindeki bölgelerinde oluşur

OTURURKEN

Kuyruk kemiği,kalçada kaba etlerde, omuz kürek kemikleri üzerinde, dirseklerde, topukta    

SIRT ÜZERİ YATARKEN    

Başın arka tarafında,omuz kürek kemikleri üzerinde, kalçada, dirseklerde,kuyruk kemiği üzerinde ,topukta,ayak parmaklarında     .

OMUZ ÜZERİNDE YAN YATARKEN    

 Kulaklarda,omuzun yan tarafında,leğen kemiğinin yan bölgelerinde,kalçada, dizde, ayak bilekleri yan çıkıntılarında   

      YATAK YARALARININ EVRELERİ;

 Yatak yaralarını kabaca 5 evreye ayırabiliriz;              

 

Evre 1: Kemik çıkıntı üzerindeki deride eritem (kızarıklık; basmakla solmaz) ve endurasyon (dokuda sertlik)

Evre 2: Deriyi içine alan yüzeyel ülserasyon; klinik olarak abrazyon, bül (içi sıvı dolu baloncuklar) veya yüzeyel krater görülür.

Evre 3: Deri ve derialtı  dokuyu içine alan ülserasyon; klinik olarak derin bir krater görülür.

Evre 4: Kas, kemik ve destek dokuları da içine alan derin ülserasyon.

Evre 5: Eklem , vücut boşluklarına (rektum, barsak, vajina, mesane gibi)kadar uzanan geniş ve derin ülser.

Bu evrelendirme, özellikle uygun tedavi planlarken önemlidir.

 

       YATAK YARALARINDAN KORUNMAK İÇİN;

 İlk girişim noktasal basınçların önlenmesidir. Hastanın düzenli olarak 30° derece açıyla döndürülmesi  ve özellikle kemik çıkıntılar üzerine gelen baskıyı daha geniş alana yayarak basıncı azaltmak  için yumuşak yastıkların kullanılması uygundur. Havalı yatakların veya su yataklarının kullanılması dekubitüs ülserinin gelişme riskini belirgin olarak azaltır.Yatak ile riskli bölge arasındaki sürtünme en aza indirilmeli  ve sürtünme ile deride oluşacak küçük bir yırtığın dahi yatak yarasına dönüşebileceği, idrar ve gayta ile bu küçük sıyrıktan enfeksiyon gelişebileceği unutulmamalıdır.Çarşaftaki küçük kırışıklıklar hem noktasal basıncın artmasına hem de deride küçük sıyrıklara neden olabileceği için hastanın yatağında çarşaflar gergin olmalıdır. Hastada var olan sistemik hastalıkların ortadan kaldırılması, hastanın gaita ve idrar kontrolunun desteklenmesi veya günlük düzenli mesane ve barsak programları, enfeksiyonla mücadele büyük önem arzeder.Cildin kuru kalmasına, idrar vedışkı ile temas etmemesine özellikle dikkat edilmelidir. Cildi tahriş etmeyen malzemelerle temizlemeli, sıcak suyla yıkanmalıdır, sonra kurulanmalıdır. 
    OLUŞMUŞ YATAK YARASINDA TEDAVİ

 Yatak yarasında tedavi 4 temele dayanır;   

 1) BASINCIN ORTADAN KALDIRILMASI               ;

      Evre 1de basıncın 1saat kaldırılması dokunun kendini onarımına izin verirken Evre 2de bu süre 2 güne kadar uzar.

 2) YARANIN TEMİZLENİP NEKROTİK KISIMLARIN ORTADAN KALDIRILMASI    

      Yaranın serum fizyolojik ile yıkanması nekrotik dokunun temizlenmesi eksudanın uygun pansumanla engellenmesi önemlidir

 3) OLUŞMUŞ ENFEKSİYONUN KONTROLU

      Enfeksiyonun kontrolü için düzenli olarak bakteri kültürü alınmalıdır. Yatak yaralarında sıklıkla metisiline dirençli Staphylococcus aureus, coagulase-negative stafilokoklar, hastanın kendi idrar ve gaytasından yarayı kontamine etmesi sonucu Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Streptococcus faecalis, hastane infeksiyonu olarak da Pseudomanos aeruginosa ürer. Kronik ülserlerde antibakteriyel tedavi doğru indikasyon konularak verilmelidir.

      Erizipel ve selülit gibi bulgular varsa lokal ve sistemik antibiyotikler birlikte kullanılmalıdır.Ancak akıldan çıkarılmamalıdır ki; sistemik antibiyoterapinin nekrozlu ülserdeki patogene etkili olmaktan çok infeksiyonu lokalize eder,lokal antibiyotikler ve antiseptikler de allerjik kontakt dermatite yol açarak yara iyileşmesini geciktirebilir.

      Diyabetiklerde, yaşlı ve immun yetmezliği bulunan hastalarda hastane enfeksiyonu akıldan çıkarılmamalıdır. Malesef terminal dönemdeki hastalardaki büyük dekubitus ülserlerinin iyileşme olasılığı düşüktür. Bu hastalarda palyatif tedavi ön planda olmalıdır.

      Evre III ülserlerde cerrahi debridman işleminin pansuman ve proteolitik enzimlerle desteklenmesi gerekir (tripsin, streptokinaz ve kollagenaz gibi). Granulasyon 

. dokusunun oluşması yaranın nemli yarı geçirgen örtüler, serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bezle kapatılarak hızlandırılabilir. Sentetik yara örtüleri olarak poliüretan veya polivinil alkol içeren köpükler ve nekrotik dokuların otolizisini sağlayan hidrojel kapatıcı örtüler kullanılabilir.Geleneksel ülser tedavisinde %20 çinkooksit pomatlar veya gümüşsülfadiyazin pomad kullanılır.

. 4)CERRAHİ TEDAVİ

 Evre 4 ve 5 dekubitus ülserlerinde yara kapanması için cerrahi girişim gerekir. Genelde ülsere bölge tümüyle eksize edildikten, yara enfeksiyonlardan ve nekrozlardan tamamen arındırıldıktan sonra rekonstrüktif cerrahi yöntemlerle (sekonder sütür, deri grefti, flep vs) yara kapatilir.